Роды при диабете определяются индивидуально с учётом особенностей течения заболевания, его тяжести, степени компенсации и функционального состояния развивающегося плода, а также присутствия акушерских осложнений.
Сегодняшний уровень развития медицины позволяет родить при сахарном диабете 1 и 2 типов, не передавая заболевание развивающемуся плоду. Риск передачи заболевания ребёнку, если болеет диабетом 1 типа только женщина, составляет 2%, а при наличии заболевания у отца риск развития недуга повышается до 5%. При сахарном диабете 1 или 2 типа у обоих родителей вероятность появления заболевания у новорождённого возрастает до 25%.
Беременной женщине с сахарным диабетом 1 и 2 типа следует ответственно подойти к вопросу планирования беременности. Это связано с тем, что при вынашивании плода беременной женщиной с диабетом в организме происходят изменения ухудшающие состояние организма будущей матери, а это может негативно отразиться на здоровье ребёнка.
Такими изменениями могут быть:
- послеродовое общее ухудшение здоровья женщины;
- могут возникнуть осложнения, не позволяющие выносить ребёнка;
- ребёнок в процессе своего внутриутробного развития может получить различные врождённые патологии.
Женщина с сахарным диабетом должна планировать и готовиться к беременности за 3-4 месяца до зачатия. Такая длительная подготовка нужна для того чтобы компенсировать влияние развивающейся болезни на плод.
Если беременность проходит нормально, а недуг находится в стадии компенсации то прохождение родов при сахарном диабете не вызывает проблем, родоразрешение наступает в положенный срок.
Те женщины кто рожал при сахарном диабете, знают о том, что если диабет является не до конца компенсированным, то возможно формирование осложнений, которые вынуждают использовать вызывающие роды при сахарном диабете.
При диабете 1 или 2 типа беременной женщине нужно заранее подобрать медицинское учреждение, в котором имеется специализированный роддом. Находясь в таком заведении, беременная женщина пребывает под пристальным наблюдением врача-эндокринолога, при необходимости женщине оказывается помощь другими медицинскими специалистами.
Все, кто рожал при сахарном диабете, знают, что как до родов, так и после рождения ребёнка требуется регулярно контролировать уровень сахаров в организме.
В чём опасность диабета для развития плода?
Сахарный диабет и беременность являются опасными тем, что при развитии недуга увеличивается вероятность возникновения у плода разнообразных пороков. Это является следствием того что развивающийся плод получает углеводное питание от матери и одновременно с потребляемой глюкозой плод не получает необходимого количества гормона инсулина, при том, что собственная поджелудочная железа развивающегося ребёнка является не развитой и неспособной продуцировать инсулин.
При диабете 1 и 2 типа постоянное состояние гипергликемии провоцирует возникновение недостатка энергии, в результате чего происходит неправильное развитие организма ребёнка.
Собственная поджелудочная у плода начинает развиваться и функционировать на втором триместре. В случае переизбытка сахара в организме матери поджелудочная плода после формирования начинает испытывать повышенную нагрузку, так как она вырабатывает гормон который должен не только утилизировать глюкозу в собственном организме, но и нормализовать уровень сахара в крови матери.
Повышенная выработка инсулина провоцирует развитие гиперинсулинемии. Повышенная выработка инсулина приводит к гипогликемии у плода, дополнительно у плода наблюдается нарушение дыхания и асфиксия.
Очень низкое содержание сахара в организме плода может грозить гибелью.
Уровень сахара
У беременных женщин имеется склонность к повышению количества сахара в плазме крови после приёма еды. Такая ситуация обусловлена ускорением процесса всасывания сахаров и увеличением времени усваивания потребляемой пищи. Это связано со снижением активности ЖКТ. При наличии нарушений в функционировании поджелудочной в период беременности возможно развитие у женщины гестационного диабета.
Для выявления предрасположенности к этому виду недуга, во время первого приёма проводится тест на толерантность к глюкозе. Если при проведении теста получается отрицательный результат, то повторный тест следует провести на сроке между 24 и 28 неделями беременности.
При наличии положительного результата теста врач обязан наблюдать беременную на всём сроке беременности с учётом развития в организме сахарного диабета любого типа. Тест на толерантность следует проводить после 8-14 часового голодания, в период которого разрешается употреблять только воду. Лучшее время проведения тестирования – утреннее.
Одновременно с проведением теста на толерантность к глюкозе берут кровь из вены для проведения лабораторного исследования. После взятия венозной крови сразу лабораторным методом определяют, сколько содержится сахара в плазме.
Если при анализе определяется сахар в крови больше 11,1 ммоль/л, то женщине ставится диагноз гестанционный диабет.
Лечение беременной и роды при сахарном диабете 1 типа
Для компенсирования гестанционного диабета используется специальная диета. В случае необходимости введения диетического питания следует помнить о том, что энергитическую ценность продуктов, потребляемых беременной, нельзя снижать резко. Отмена приёма в пищу высокоэнергетических продуктов, содержащих большое количество углеводов, должна осуществляться постепенно.
Правильное питание беременной предполагает потребление небольшого количества пищи за один приём. Лучше если употребление пищи станет дробным – пять–шесть раз в сутки. Из рациона следует исключить лёгкие углеводы и снизить потребление жирной пищи.
Это связано с тем, что лёгкие углеводы способны резко поднимать содержание сахара в крови, а жиры при недостатке инсулина приводят к образованию кетоновых тел, провоцирующих возникновение отравления. В рационе беременной обязательно должны присутствовать свежие фрукты и овощи, а также зелень.
Женщина должна сама постоянно вести контроль сахара в организме и регулировать в зависимости от этого показателя дозу инсулина. Если при соблюдении диеты не происходит снижение уровня сахара в крови то врач, наблюдающий за беременностью, назначает проведение терапии при помощи инсулина.
Таблетки для снижения сахара в крови, в этот период использовать не рекомендуется, так как они могут навредить плоду. Для правильного подбора дозы инсулина при проведении терапии беременную следует госпитализировать в отделение эндокринологии лечебного учреждения.
Если у женщины поставлен диагноз гестационный диабет, то лучшим вариантом являются естественные роды на сроках, не превышающих 38 недель. Стимуляция родов должна проходить под постоянным контролем врача за организмом беременной. Стимулировать родовую деятельность нужно после проведения обследования организма женщины и плода.
Рождённый ребёнок на этом сроке хорошо переносит процесс физиологических родов.
В случае применения при гестационном диабете для лечения недуга инсулина, врач-эндокринолог после родов определяет необходимость дальнейшего использования инсулиновой терапии.
Те женщины, кто рожал с диабетом, знают о том, что кесарево сечение, заменяющее роды, проводится только в тех случаях, когда имеются для этого акушерские показания.
Такими показаниями может являться вероятность развития гипоксии, задержка в развитии или другие осложнения.
При наличии сахарного диабета и роды, и весь процесс беременности должны проходить под строгим контролем врача эндокринолога.
Вопрос о том, какой выбрать срок для проведения родоразрешения врачом решается в индивидуальном порядке и зависит от нескольких факторов, основными среди которых являются:
- тяжесть течения заболевания;
- степень используемой компенсации;
- состояния развивающегося ребёнка;
- наличие выявленных акушерских осложнений.
Чаще всего в связи с возрастанием количества разнообразных нарушений родоразрешение проводится на 37-38 неделе.
Оптимальным вариантом является тот способ родоразрешения, при котором ребёнок будет рождаться через естественные родовые пути матери. При проведении процесса родов у роженицы каждые два часа измеряется уровень гликемии. Это требуется для того чтобы проводить адекватную декомпенсацию сахарного диабета при помощи использования инсулинотерапии.
Вопрос о самопроизвольных родах принимается при головном прилежании плода и наличии у женщины таза нормального размера, а также при отсутствии осложнений у плода и матери, спровоцированных наличием сахарного диабета. Кесарево сечение проводится в случае, если у беременной вынашиваемый ребёнок является первый и при этом плод имеет крупные размеры при небольшом тазе у женщины.
При осуществлении родов при сахарном диабете первого типа обязательно проводится контроль гликемии, целью этой процедуры является снижение вероятности возникновения гипогликемического состояния, вплоть до . Во время родовых схваток происходит активная мышечная работа, которая ведёт к резкому снижению количества сахара в плазме крови без применения препаратов, содержащих инсулин.
Проведение реанимационных мероприятий новорождённому
Основной принцип проведения реанимационных мероприятий для новорождённого зависит от его состояния, степени зрелости и методов, использованных при проведении родоразрешения. У новорождённых, которые родились от матерей, имеющих сахарный диабет, очень часто отмечается наличие признаков диабетической фетопатии, которая может встречаться с различной частотой в разнообразных сочетаниях.
Дети, рождённые с признаками диабетической фетопатии, требуют особого ухода. В первое время после появления на свет такие новорождённые требуют особого контроля за дыханием, гликемией, ацидозом и возможным поражением центральной нервной системы.
Основными принципами проведения реанимационных мероприятий являются:
- Предупреждение развития состояния гипогликемии.
- Проведение динамического контроля состояния ребёнка.
- Проведение посиндромной терапии.
На начальном неонатальном периоде новорождённые, имеющие адаптируются к окружающему миру очень тяжело. Тяжёлая адаптация часто сопровождается развитием таких нарушений, как конъюгационная желтуха, токсическая эритрема, значительная потеря массы тела и медленное её восстановление до нормальных параметров. Видео в этой статье поможет разобраться с тем, что касается нормой сахара.
Больше 400 миллионов человек в мире болеют сахарным диабетом. И эти цифры неуклонно растут. Поэтому возможность деторождения при этом заболевании становится глобальной проблемой современности.
Роды при диабете
Еще несколько десятилетий назад диабет был явным противопоказанием к беременности. Сейчас врачи не так категоричны. Но важно понимать, что вынашивание ребенка при таком заболевании – серьезная нагрузка на организм будущей мамы. Необходимо поставлять достаточное количество инсулина себе и ребенку. Часто у женщин-диабетиков случаются выкидыши, гибель плода в утробе.
Готовиться к зачатию стоит за 4-6 месяцев:
- сдать анализы;
- поддерживать нормальный показатель уровня глюкозы в крови длительное время. Измерять сахар надо даже ночью;
- не допускать развитие гипертонии;
- заниматься умеренными физическими нагрузками;
- строго соблюдать диету, исключить из питания быстроусвоямые углеводы.
Сахарный диабет принято делить на 3 типа:
- 1 вид – требует постоянной подачи инсулина.
- 2 вид – проявляется часто в зрелом возрасте (после 35 лет). Уровень сахара корректируется с помощью диеты.
- 3 вид – гестационный. Выступает как осложнение во время беременности.
Женщины со вторым типом диабета, по понятным причинам, с проблемой вынашивания ребенка не сталкиваются. Вопрос больше актуален для инсулинозависимых людей детородного возраста. Гестационный вид не опасен и заканчивается вместе с беременностью. Несмотря на медицинский прогресс, рожать разрешается не каждой женщине с диагнозом диабет.
- если оба родителя страдают этим заболеванием;
- при сосудистых осложнениях, развившихся на фоне диабета;
- при скачкообразном уровне глюкозы в крови;
- людям со 2 типом диабета;
- при отрицательном резус-факторе;
- при туберкулезе;
- почечной недостаточности;
- при заболеваниях ЖКТ (гормон инсулин вырабатывается в поджелудочной железе).
Будущая мама обычно знает, что больна диабетом. Но в ряде случаев болезнь в первый раз проявляется только во время беременности.
К нехватке инсулина предрасположены женщины, у которых:
- тяжелая наследственность (родители-диабетики);
- сахар в крови уже выявлялся ранее;
- брат (сестра) близнец болеют диабетом;
- избыточный вес;
- случались неоднократные выкидыши;
- есть дети, родившиеся крупными (весом больше кг), при многоводной беременности;
Беременные женщины всегда сдают клинические анализы крови. Диабет в любом случае будет выявлен. Внимание! Не медлите, вставайте на учет в поликлинику как можно раньше.
Течение беременности при диабете
Успешное родоразрешение при такой проблеме возможно только при тотальном самоконтроле, который должен начаться еще до образования плодного яйца. Сейчас измерять сахар в крови стало намного проще. Современные портативные глюкометры доступны каждому.
В первые три месяца наблюдается временное снижение потребности в инсулине, так как организм становится чувствительнее к гормону. Это относительно спокойное время, без осложнений.
Во втором триместре сахар в крови повышается. Наступает гипергликемия, которая при недостаточном поступлении инсулина приводит к коматозу.
В заключительные недели беременности сахар снижается. Инсулинотерапию сокращают на 20-30%. Диабет во время беременности опасен осложнениями:
- многоводие;
- ранние роды;
- гестоз;
- гипоксия;
- инфекции мочевыводящих путей;
- патологии развития плода;
- выкидыш.
Задача врача – свести риски к минимуму.
Роды при диабете 1 типа
При этом типе заболевания происходят резкие изменения уровня сахара в крови. Доктор обязан вовремя среагировать и скорректировать дозы инсулина. Роженицу обязательно минимум 3 раза ложат на сохранение в стационар, где врачи наблюдают за состоянием беременной, проводят лечение.
До 22 недель – доктора проводят тщательное обследование, решают вопрос о продолжении/прекращении беременности.
В 22-24 недели – на стадии роста потребности в коррекции сахара.
В 32-34 недели – рассматривается тактика родоразрешения.
От женщины требуется самодисциплина, строгое соблюдение диеты. Чем дольше до беременности сохранялась нормагликемия, тем легче будет вынашивать малыша. Осложнений на 100% не избежать, но риск их развития можно значительно снизить. При качественной компенсации диабета, женщине разрешается рожать самостоятельно в естественные сроки. При недостаточном восполнении сахара, отягощенной беременности проводят стимуляцию родовой деятельности на сроке 36-38 недель. Тяжелые осложнения – показание к кесареву сечению.
Физиологические роды возможны, если:
- болезнь хорошо контролируется;
- нет осложнений акушерского плана (узкий таз, маточные рубцы и т. д.);
- плод весит не больше 4 кг;
- у врачей есть технические возможности контроля за состоянием матери и ребенка во время родоразрешения.
Роды при гестационном диабете
На почве гормональных перестроек в 15-17 недель после зачатия у некоторых женщин развивается гестационный диабет. Толерантность к глюкозе выявляют у беременной в первые три месяца.
Развитию заболевания способствуют:
- наследственность;
- гормональные сбои;
- большая масса плода;
- повышенный вес;
- возраст.
Такая разновидность диабета часто проходит сама собой после родов. Но это не значит что гестационный диабет безопасен. Избыточное количество инсулина вызывает негативные последствия для плода. Поэтом важно неукоснительно следовать рекомендациям лечащего врача. Роды при ГСД проходят в плановом режиме. После родоразрешения у матери есть риск развития диабета 2 вида. Каждая четвертая женщина сталкивается с этой проблемой.
Выносить и родить здорового ребенка мечтает каждая женщина. С диабетом достигнуть эту цель становится в разы сложнее. Требуются неимоверные усилия, выдержка, психологический настрой и самодисциплина.
Будущая мама должна:
- планировать беременность заранее;
- действовать строго по инструкции доктора, а не по советам мамочек с форума;
- соблюдать режим питания;
- не лениться по 10 раз за день измерять сахар в крови.
Тогда беременность будет протекать без осложнений, а роды пройдут легко, без хирургического вмешательства. Сегодняшняя медицина дарит уникальный шанс женщинам с диабетом. Его нельзя упускать.
Об авторе
Меня зовут Андрей , я являюсь диабетиком уже более 35 лет. Спасибо, что зашли на мой сайт Диабэй о помощи людям, страдающим диабетом.
Я пишу статьи о различных заболеваниях и лично консультирую людей в Москве, нуждающихся в помощи, так как за десятки лет своей жизни на личном опыте я повидал много вещей, испробовал множество средств и лекарств. В нынешний 2020 год технологии очень развиваются, люди не знают о многих вещей, которые изобрели на данный момент для комфортной жизни диабетиков, поэтому я нашел свою цель и помогаю по мере своих возможностей людям, страдающим сахарным диабетом, легче и счастливее жить.
Итак, первые роды были со стимуляцией по причине подтекания вод на 38 или 39 неделе. Неделю я пролежала в роддоме, где меня, собственно, стимулировали, на сколько я помню, уколами окситоцина и горячими уколами. Первые роды длились 19 или 20 часов, примерно в 10 вечера начались схватки, я естественно не спала всю ночь, а родила я в 17.25, из них час потуги, сил уже не было и мне давили на живот, что бы вытолкнуть ребенка. В итоге у ребенка была сломана ключица. Заросла она быстро и проблем никаких не доставляла.
Вторые роды тоже со стимуляцией, было уже 40 недель, я перехаживала, а живот был огромный. Забегая вперед, доча родилась 3980, может и не очень много, но для моего роста 150 и 45 кг весу приличненько. Врач уже хотела отправить меня на кесарево, так как боялась что я сама такой крупный плод не рожу, но она думала, что это первая беременность. Опять неделя лежания в стационаре, стимуляция те же окситоцин и горячие уколы. А когда начались схватки, мне поставили капельницу. Ощущения жесть, дико больно. С капельницей не походишь, не особо изменишь позу, тем более там не как сейчас пластмассовый катетер, а просто игла. Опять давили на живот, к счастью, без последствий и разрывов. Хоть и прошли эти роды быстрее, где то 14 часов, но эту боль я очень хорошо запомнила, и больше повторить этот подвиг мне ни за что не хотелось.
Может и не всем бывает так больно. Я считаю, что я довольно терпеливая. Во время обоих родов не кричала, смысла не видела. Моя подруга очень положительно вспоминала свои роды, и это было за гранью моего понимания. Беременность и роды оставили после себя самые отрицательные впечатления, и это меня токсикоз не мучил ни дня и проблем особых не было. Больше рожать я ни в какую не хотела, а беременных мне было очень жалко.
Второй брак поменял приоритеты. К ребеночку мы шли с трудностями, описывать которые отдельная печальная история. И сама беременность истрепала мне нервы, с первых дней походы по врачам, куча анализов, лекарства, ежедневные уколы, постоянный страх.
Я стояла на учете у гематолога, она послала меня сдавать глюкозотолерантный тест, пакостная вещь. Это надо сдать кровь натощак, а потом выпить полстакана сухой глюкозы размешанной в пол стакане воды, ощущения не из приятных, еле выпила, и потом все это просилось наружу. Потом еще два раза сдавать кровь с перерывом в час. По результатам анализа мне поставили диагноз гестационный сахарный диабет, была завышена верхняя граница нормы глюкозы в крови после двух часов. Такой тип диабета бывает только у беременных, после беременности он должен пройти. Последствия если не принять меры, различной тяжести. Как для матери, так и для ребенка. К счастью, я обошлась без лекарств, меня только посадили на диету.
Учитывая, что второй ребенок был почти 4 кг, я думаю, что и тогда наверно что-то было. Да и в эту беременность с учетом диеты, на которой я исхудала и выглядела как беременный гвоздь, дочь родилась в 38 недель весом в 3500 и 54 см. Есть тут на сайте один отзыв, когда пропустили подобный диагноз и ребенок был очень крупный.
А теперь самое главное. На УЗИ в 30 недель, на котором всего то нужно было посмотреть кровоток в сосудах, врач совершенно случайно обнаружила на пуповине узел. Называется эта аномалия Истинный узел пуповины, как я прочитала в интернете, диагностируют в 0,06-2,6 % из числа родов. Диагностировать его на УЗИ удается очень редко. Мне повезло, и еще сыграло свою роль, что на УЗИ я ходила платно, это был экспертный УЗИ аппарат и очень опытная врач. Мне выдали красивый цветной снимок этого узла, который приводил в восторг всех докторов, которым я его показывала. Обычно родителям на УЗИ дают фото ребенка, а у меня вот это.
Мой гинеколог поохала, и назначила КТГ еженедельно. Я спросила, надо ли мне в стационар. Посоветовавшись с заведующей, мне выдали направление. В роддоме врач, которая меня принимала, сказала, что смысла лежать тут нет. Типо, этот узел раз, и затянулся, а мы даже операционную не подготовим. Слышать это было страшно. А если я хочу, чтоб мне кесарево сделали прямо сейчас, то в их роддоме таких недоношенных не выхаживают. Сделали мне КТГ (в первый раз), все было хорошо. И направили в другой роддом.
Там врач был нетревожный. Был просто в восхищении от цветного снимка и сетовал, что такой экспертный УЗИ аппарат стоит очень дорого. Был у меня еще снимок, но черно белый и поменьше, у меня его попросили, что бы студентам показывать. Я не отказала, ради науки ведь. Этот врач лично пообещал мне, что это ничего страшного, и что у них спокойно рожают с таким диагнозом сами. В приемной со мной сидела еще одна девушка. После моего разговора с врачом, она подсела ко мне и сказала, что бы я не соглашалась на естественные роды. Когда она рожала первого ребенка, с ней вместе рожала девушка, у которой, как потом определили, был узел на пуповине, и все кончилось плачевно.
А мои страхи возросли. Начитавшись в интернете, чем это грозит, я каждый день жила кошмаром, что этот узел затянется. А еще и дочка в животе брыкалась ужасно. Если вы поищите в интернете, почему ребенок сильно шевелится, то это сразу выдаст, что ребенку не хватает кислорода. На очередном УЗИ врач сказала, что доча там играет этим узлом, ну хоть стой хоть падай. Этот диагноз и стал причиной того, что мне было назначено кесарево сечение, поскольку в процессе родов узел мог затянуться, и врач решил не рисковать.
В апофеоз всего этого в 37 недель на УЗИ у меня обнаружили тройное обвитие. Я уже не понимала, куда хуже, обратилась к врачу, с которым договорилась делать кесарево. В итоге операцию перенесли на неделю раньше. Операцию подробно описывать не буду, тут полно описаний,
Узел был, мне его показали, выглядел он маленьким по сравнению со снимком, так и стоит перед моими глазами, мой кошмар. Обвитие было одно, написали, что тугое. Дочку мне дали только поцеловать, а когда уносили, педиатр выдавила молозиво из груди и намазала им губы. Потом я увидела ее только почти через 1,5 суток. Ухаживать за ребенком в роддоме одной самостоятельно после кесарево - это мазохизм в чистом виде, это необходимо, что бы с тобой в палате кто-то был еще, желательно родственник. Мне повезло, что муж был в отпуске и все заботы по дому взял на себя, я занималась только ребенком.
Приходила в себя после операции неделю. Поэтому те, кто идет на кесарево, потому что боится боли и схваток, ничего вы не избежите! Хотя и вторые естественные роды все равно больше впечатления произвели.
только обозначу несколько фактов, которые могут быть полезны:
Укол в позвоночник как самый обычный укол.
Длилось операция около 40 минут, когда отходил наркоз, меня не трясло.
В реанимации лежала сутки, прежде чем встать.
Надо брать побольше воды, так как нужно выпить ее около 2 литров за сутки.
Нам вставать разрешили только через сутки, читала, что многие встают раньше, считаю, что раньше лучше. Жизнь - боль)
Обязательно нужен бандаж, в нем немного легче, нет ощущения, что внутренности вываливаются.
Восстанавливаться после операции долго, первые дни очень тяжело и больно, обезболивающие кололи три дня.
Если в больнице нет, купите стерильную самоклеющуюся повязку, я брала марки Космопор.
Итог: Имея за плечами оба опыта, что лучше, что хуже не определилась. Естественные роды были для меня мучительными и очень болезненными. После кесарево очень тяжело, долгий опять же болезненный восстановительный период, шов. По мне, так хрен редьки не слаще) Конечно, я считаю, что кесарево нужно делать только по показаниям. Надеюсь, информация будет полезной. Рожайте естественно или кесарево, главное что бы детишки были здоровы!
Основная навигация по странице:
Гестационный диабет – патологическое состояние гипергликемии, изначально диагностируемое при беременности. Не исключено, что ему предшествовало не выявленное прежде нарушение углеводного метаболизма.
Распространенность ГД составляет около 7% от общего количества беременных. Хотя точная статистика распространенности заболевания в РФ не установлена, поскольку исследование этой патологии согласно международным стандартам прежде не проводилось, а мероприятия по выявлению и скринингу ГД так же недостаточно организованы.
Причины заболевания
В ходе созревания плаценты и в соответствии с увеличивающимися сроками беременности в крови пациентки увеличивается количество фетоплацентарных гормонов (прогестерон и лактоген) и материнских гормонов (эстрогены, кортизол и пролактин), напрямую причастных к процессу возрастающей инсулинорезистентности беременной.
Состояние усугубляется повышенной калорийностью диеты беременной, сниженной физической активностью и увеличением веса тела.
Возрастающая инсулинрезистентность сопровождается повышением продукции инсулина.
При существующей генетической предрасположенности к диабету второго типа, массе тела выше нормы и других факторов вырабатываемого инсулина при нарастающей инсулинрезистентности становится недостаточно и возникает относительная инсулиновая недостаточность, ведущая к гипергликемии.
Если в ходе беременности впервые клинически проявляется диабет первого типа или другой вид СД, патогенез заболеваний соответствует СД у не беременных пациенток.
Симптомы гестационного сахарного диабета
При гестационном виде диабета обычно отсутствуют типичные для диабета признаки повышенной гликемии: обильное мочеиспускание, сильная жажда, кожный зуд, потеря веса. При отсутствии симптоматики важен активный скрининг гестационного диабета.
Акушерские и перинатальные последствия
Гипергликемия беременной вызывает диабетическую фетопатию плода, являющуюся центральным фактором, вызывающим патологии перинатального периода у беременных с ГД: асфиксия плода, роды раньше срока, неонатальные заболевания и смертность, проблемы адаптации новорожденного к внеутробным условиям.
Вероятность формирования врожденных уродств у плода при ГД не зависит от состояния декомпенсации диабета у матери, потому что гестационный диабет появляется в основном после 28 недель (вторая половина), когда завершен процесс формирования органов у плода.
Декомпенсированный ГД опасен осложнениями в виде перинатальной гибели, преэклампсии и эклампсии, требующих экстренных родов искусственным путем (кесарево сечение).
Глюкозу, необходимую для созревания, плод получает через плаценту. Одновременно через плаценту к плоду попадают кетоновые тела. Гликемия выше нормы и кетонемия запускают механизм нарастания диабетической фетопатии.
Устойчивая гипергликемия так же вызывает морфологические нарушения в плаценте: плацентарные сосуды утолщаются, размеры плаценты увеличиваются. Все это способствует замедлению кровообращения и хронической кислородной недостаточности плода.
Проникновение к плоду увеличенного в сравнении с нормой количества глюкозы вызывает у него гиперплазию и увеличение бета-клеток и вызывает фетальную гиперинсулинемию, что обуславливает развитие последующих патологических нарушений у плода.
В амниотической жидкости и пуповинной плазме у плода с макросомией обнаруживается инсулин.
Прогрессирование диабета в первой половине протекания беременности напротив вызывает дистрофию бета-клеток у плода, снижение количества инсулина, что способствует замедлению внутриутробного развития.
По прошествии 28 недель беременности плод начинает сам вырабатывать триглицериды, у него образуется подкожно-жировая клетчатка. В этот период фетальная гиперинсулинемия активирует синтез жирных кислот и способствует активному внутриутробному росту плода, опережающему сроки.
При УЗИ определяется превышение нормальных размеров плода, опережающее настоящий срок больше, чем на две недели. При УЗИ определяются и другие симптомы диабетической фетопатии: многоводие, отечность плода и диспропорции его размеров.
Все это является результатом гиперинсулинемии плода, причиной которой стала декомпенсация СД у матери.
В результате гипоксии плода увеличивается компенсаторная выработка фетального гемоглобина, когда появляются незрелые клетки крови.
В комбинации с хронической гипоксией это способствует усугублению кислородного голодания и усилению выработки эритроцитов у плода. Это вызывает увеличение печени и селезенки (органомегалия). Отстает созревание легочной ткани плода.
В 3-ем триместре преходящее увеличение гликемии у беременной больше 7,8 ммоль/л в цельной крови способно вызвать внутриутробную смерть плода.
Диабетическая фетопатия, вызванная ГД, опасна тем, что даже доношенный плод рождается с признаками функциональной и морфологической незрелости, склонным к неонатальным заболеваниям, нуждающимся в поэтапной терапии.
Внешние симптомы диабетической фетопатии у новорожденного похожи на признаки синдрома гиперкортицизма: аномально крупные размеры, диспластическое ожирение, лунообразное лицо с заплывшими глазами, короткая шея, короткие конечности, вытянутое туловище, увеличенные печень и селезенка, кардиомиопатия, гипертрихоз.
Макросомия (вес новорожденного более 4 кг) – основная причина родового травматизма и применения кесарева сечения в родоразрешении. У беременных с ГД макросомия плода бывает в 25-42%, при обычной беременности это встречается в 8-14% случаев.
Родовые травмы в ходе естественных родов: вывих плеча, перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, пневмоторакс, асфиксия, повреждения внутренних органов, головы и шеи. Последствиями асфиксии становятся дисфункции почек, легких и ЦНС плода.
Легочная незрелость у плода вызывает появление респираторного дистресс-синдрома (патология гиалиновых мембран) – главной причиной послеродовой смерти плода при ГД. У новорожденных от матери с ГД возможность появления РДС больше в 5,6 раза, чем у остальных.
Появление РДС находится в прямой зависимости от тяжести декомпенсации диабета у матери.
При родах раньше срока у пациентки с гестационным диабетом вероятность РДС у плода возрастает в 5 раз. Дополнительными причинами нарушения дыхательной функции у новорожденных могут быть: пневмоторакс и тахипноэ, диафрагмальная грыжа, кардиомиопатия.
Фетальная гиперинсулинемия плода, вызванная высокой гликемией у матери, становится причиной неонатальной гипогликемии (количество глюкозы меньше 2,2 ммоль/л). У новорожденных затруднена продукция гликогена в печени, в поджелудочной железе снижена продукция глюкагона, снижена функция глюконеогенеза в печени.
Для контроля гликемии у новорожденных в отделении неотложной помощи используются лабораторные экспресс-анализаторы HemoCue, позволяющие проводить достаточно точную диагностику на месте наблюдения за новорожденным. Для гликемического контроля достаточно 5 мкл цельной крови.
Симптомы гипогликемии новорожденных:
- апатия
- нетипичный плач
- апноэ или тахипноэ
- судороги и тремор
- остановка сердца
- цианоз
- гипотония и гипотермия
- возбуждение или летаргия
Степень гликемии у роженицы более 6,9 ммоль/л вызывает гипогликемию у новорожденного через 0,5 часа после родов. Гипогликемия может подвергнуться обратному развитию в течение 48 часов или проявиться через 24 часа после рождения. Низкое количество глюкозы в крови у новорожденных наблюдается в 21-60 % случаев, а клинические признаки гипогликемии проявляются у 25-30% детей.
Осложнения при родах
У беременных с ГД типичные патологии беременности развиваются чаще, чем у остальных. Преэклампсия случается в 4 раза чаще, даже если ей не предшествовали характерные сосудистые осложнения. Ранний разрыв плодных оболочек и роды раньше срока, урогенные инфекции так же происходят чаще.
Макросомия, дисфункциональное состояние плода и преэклампсия являются прямыми показаниями к искусственным родам. Вызванное многоводием и макросомией перерастяжение матки у беременных с ГД чаще приводит к послеродовым кровотечениям.
Диагностика
Беременные, обладающие двумя или несколькими признаками из группы риска по диабету (диабет у родных, глюкозурия, превышение массы тела, изменения углеводного метаболизма) подвержены опасности развития у них ГД. Пациенткам ставится оральный глюкозо-толерантный тест с 75 г сахара. При отрицательных показателях тест проводят повторно между 24 и 28 неделей.
Пациенткам со средней степенью вероятности развития ГД тест проводится между 24 и 28 неделей.
Пациенткам с низкой степенью вероятности ГД глюкозо-толерантный тест не проводится.
Методика орального глюкозо-толерантного тестирования с 75 г сахара. На протяжении трех дней перед тестом беременная соблюдает обычный режим питания и двигательной активности. Во время ужина накануне теста принимается пища с 50 г углеводов. Во время ночного голодания (8-14 часов) допускается только пить воду. Тестирование проводится утром.
При тестировании требуется соблюдать покой, не курить, исключить активное движение. Учитываются возможные факторы, способные исказить данные тестирования: прием препаратов, присоединившиеся инфекции. Сначала натощак берется первая порция крови из вены и исследуется.
После получения результатов (нормогликемия или гипергликемия) пациентка должна выпить в течение пяти минут раствор глюкозы: 75 г сухого субстрата на стакан воды. Через два часа берется венозная кровь на повторный анализ.
Если после первого взятия крови получены результаты, типичные для ГД, тестирование не продолжается.
Кровь берется в пробирку с консервантом и центрифугируется. Исследовать плазму следует в течение 0,5 часа после забора во избежание спонтанного гликолиза (уровень гликемии может понизиться более чем на 10%). В случае, когда плазма сразу не исследуется, ее можно замораживать.
Диагноз гестационного диабета устанавливается, если параметры гликемии отвечают критериям СД или нарушенной толерантности к глюкозе. Пациенткам с нарушенной гликемией натощак (НГН) следует пройти оральный глюкозо-толерантный тест.
При нормальных параметрах проводят тестирование повторно на 24-28 неделе.
Раньше 24 недель ГД, как правило, не проявляется, а диагностирование диабета по прошествии 28 недель не помогает избежать диабетической фетопатии плода. Всем беременным из группы риска по ГД необходимо проходить ОГТТ и при нормальных параметрах гликемии.
Для диагностики гестационного диабета, не требующей дополнительных исследований для подтверждения диагноза, достаточно следующих параметров: степень гликемии на протяжении суток в плазме или цельной крови более 11,1 ммоль/л, глюкоза натощак в плазме более 7,0 ммоль/л, в цельной крови более 6,0 ммоль/л.
Для диагностирования и мониторинга гестационного диабета средства самостоятельного контроля гликемии не применяются. Измерение количества HbA1c не считается информативным для ГД.
Анализ на выявление количества гликированных белков с диагностической целью у беременных имеет ряд проблем:
гликемия натощак у беременных ниже, а постпрандиальная (после еды) гликемия выше, чем у не беременных;
концентрация HbA1c у беременных меньше нормы на 20%, что вызвано ускоренным эритропоэзом;
длительность вероятного нарушения переносимости глюкозы может быть очень короткой при проведении скрининга ГД.
Глюкозурия не считается диагностическим показателем при ГД. У беременных нередко в норме может наблюдаться глюкозурия неоднократно на протяжении дня.
Это объясняется ускоренной фильтрацией в клубочках и снижением обратного всасывания глюкозы при беременности. Но глюкозурия в комплексе с признаками из группы риска является поводом к обследованию на степень гликемии.
Схема ведения беременных с гестационным диабетом
Беременные из группы риска по ГД и с подтвержденным гестационным диабетом проходят амбулаторное наблюдение в специализированном центре «Беременность и сахарный диабет».
Необходимые мероприятия:
посещение центра раз в две недели до 29 недель, после – раз в неделю;
беременная наблюдается одновременно у акушера-гинеколога и врача-эндокринолога;
возможны по необходимости дополнительные посещения пациенткой врача;
беременная ведет дневник самоконтроля, каждый день занося в него данные самоконтроля, которые разбираются с врачом во время плановых или внеплановых посещений центра;
для возможности экстренной консультации должна быть мобильная связь с врачом-эндокринологом;
всем пациенткам с ГД проводится индивидуальный подбор лечения, даются советы по диетическому питанию и физическим нагрузкам, если требуется по состоянию, то назначается инсулинотерапия.
Пациенткам с гестационным диабетом рекомендуется диета с ограниченным количеством простых углеводов, чтобы поддерживать оптимальную степень гликемии. У пациенток с нормальной массой тела суточная калорийность питания не должна превышать 30 ккал/кг.
При весе выше нормы на 120-150% суточная калорийность должна быть в пределах 25 ккал/кг и 12-15 ккал/кг при превышении массы тела более, чем на 150%.
Простые углеводы из рациона исключаются. Сложные углеводы, содержащие большое количество пищевых волокон, не превышают 45% суточной калорийности, белки – 25%, жиры – 30%. Углеводы следует распределить на три основные приема пищи и на 2-3 промежуточных. Завтрак должен включать минимальное количество углеводов.
Пациенткам с ГД необходимо самостоятельно проводить контроль гликемии 4 раза в сутки: натощак и через один-два часа после еды. Если пациентка находится на инсулинотерапии, то дополнительно гликемию она контролирует до еды, перед ночным сном и в 3 часа ночи.
Пациентки, придерживающиеся низкокалорийной диеты, должны каждодневно натощак обследовать на кетоновые тела порцию утренней мочи или цельную кровь, чтобы исключить недостаток калорийности или углеводов в питании.
Если с помощью диеты не получается добиться требуемых параметров гликемии на протяжении недели, беременную с ГД переводят на инсулинотерапию. Для беременных используются только человеческий генно-инженерный инсулин ультракороткого или короткого действия (аспарт, лизпро).
Возможно введение фиксированных инсулиновых смесей. Прием таблетированных сахароснижающих средств не допускается.
Инсулинотерапия проводится в режиме многократного введения перед каждым приемом пищи, в состав которой входят углеводы. Комбинация коротких и ультракоротких инсулинов применяется с учетом углеводного коэффициента рациона и чувствительности к инсулину. Препарат вводится подкожно. Используются инсулиновые шприцы или шприц-ручки.
Если суточная доза препарата превышает 100 ЕД, можно установить инсулиновую помпу для постоянной инфузии инсулина. Дозировки и режим инсулинотерапии может изменяться с учетом данных самоконтроля, количества HbA1c, роста плода.
Необходимость в инсулинотерапии появляется при выявлении симптомов диабетической фетопатии на УЗИ, повышение инсулина в амниотической жидкости у беременных с ГД, использующих диетотерапию.
Для каждой пациентки составляется индивидуальная программа физической активности с учетом возможностей беременной.
Все необходимые анализы в течение беременности пациентки проводятся в центре или в женской консультации по месту жительства.
Родоразрешение при гестационном диабете
Гестационный диабет как таковой не является прямым показанием к искусственным родам (кесарево сечение) или родам до 38 недели беременности. Но после 38 недели беременности, осложненной декомпенсацией СД, возрастает опасность развития макросомии плода.Этим объясняется необходимость при ГД родоразрешения не позднее 38 недель.
Гипогликемическая терапия в перинатальном периоде проводится с учетом лечения в ходе беременности и метода родоразрешения. Во время родов недопустимо превышение глюкозы в крови больше 6 ммоль/л.
При родах, проводимых естественным способом, контроль гликемии в цельной крови проводится через каждые два часа при нормальной гликемии и каждый час при склонности к гипер- или гипогликемии.
Роженицам, проходившим курс инсулинотерапии в течение беременности, при естественных родах делается инфузия инсулина короткого действия внутривенно. При склонности к гипогликемии вводится внутривенно глюкозо-калиевая смесь.
После отхождения последа у рожениц с ГД лечение инсулином прекращают. При склонности к гипогликемии назначают в/в инфузию глюкозо-алиевой смеси.
По окончании родоразрешения допустимые параметры гликемии составляют: натощак и перед едой – 4,0-6,0 ммоль/л, после еды через два часа – 6,0-7,8 ммоль/л, ночью – 5,5 ммоль/л.
При искусственном родоразрешении кесаревым сечением уровень гликемии проверяется до операции, после того, как извлекли плод, после отхождения последа.
Далее в соответствии со степенью глиемии: при нормальных параметрах кровь проверяется каждые два часа, при склонности к гипо- или гипергликемии – каждый час, до возвращения пациентки к самостоятельному энтеральному питанию.
Роженицам, которым проводилось до родов лечение диетотерапией, инсулин во время родов не используется.
Внутривенное введение растворов глюкозы так же не применяется.
Роженицам, в ходе беременности находившимся на постоянной п/к инфузии инсулина с применением инсулиновой помпы, при родах введение препарата в стандартном режиме продолжается.
После отхождения последа скорость введения инсулина необходимо снизить в два раза и начинать в/в введение глюкозо-калиевой смеси. Затем инсулин можно отменить.
Если в ходе развития беременности у пациентки с ГД не выявлялась декомпенсация углеводного метаболизма, а ведение беременности и родов проходило в соответствии с протоколом, прогноз для матери и плода положительный.
«Искусный пекарь усыпил больную,
Рассек без боли чрево, заглянув.
Младенцу он головку повернул
И бережно извлек его оттуда -
Никто не видывал такого чуда...
»
Так восторженно и возвышенно описывал тысячелетие назад поэт и мыслитель Фирдуоси операцию кесарева сечения . По преданию, Гай Юлий Цезарь появился на свет именно так, отсюда и родилось крылатое выражение: «Богу - богово, кесарю - кесарево», намекающее на то, что кому суждены в этом мире великие свершения, и рождается на свет божий не как простые смертные. Намек, между прочим, не лишен основания: «наследники Цезаря» (Кесаря), то есть родившиеся с помощью операции кесарева сечения, как подтверждают современные исследования, чаще других преуспевают в учебе, научной и деловой карьере - возможно, именно потому, что их мозг при рождении не подвергался жестоким нагрузкам.
По, конечно же, не ради будущего «вундеркинда» женщина добровольно ложится на операционный стол - тому причиной веские основания, продиктованные состоянием здоровья ее самой и плода. В последние годы во всем мире увеличивается частота кесаревых сечений, сейчас она составляет 15-20 процентов .
А при наличии у беременной женщины сахарного диабета вероятность применения к ней этой родовспомогательной операции увеличивается до 60 процентов .
Основными показаниями для планового кесарева сечения при диабете являются:
- лабильное (неустойчивое) его течение,
- сосудистые осложнения,
- прогрессирующая гипоксия плода,
- неправильное его положение,
- крупный плод,
- тяжелый гестоз,
- многоводие,
- отсутствие биологической готовности к родам.
В прошлых встречах под этой рубрикой, дорогие читательницы, мы с вами подробно говорили о том, как постараться избежать в период беременности этих осложнений. Но в жизни, к сожалению, не у всех и не всегда все получается по правилам.
А в итоге наша клиника, которая является центром для родоразрешения беременных с эндокринной патологией имеет такую статистику: примерно у 50 процентов страдающих диабетом женщин к исходу беременности развивается гестоз , у 50 процентов - многоводие ; у 30 процентов - пиелонефрит ...
Но говоря о том, почему в наши дни акушеры столь часто прибегают к операции кесарева сечения, хочу подчеркнуть: она становится для многих женщин не только жизненной необходимостью, но и счастливой возможностью иметь живого, здорового ребенка и остаться самой способной вырастить и воспитать его, а может быть, и подарить в будущем своему первенцу сестренку или братика. Я имею в виду достижения медицины, позволяющие сегодня на ранних этапах диагностировать и своевременно коррегировать нарушения в организме женщины и во внутриутробном состоянии плода; внедрение в практику системы выявления группы высокого риска по различным видам акушерской и сопутствующей патологии, системы мониторного контроля во время родов и многое другое.
По технике выполнения операция кесарева сечения не является сложной , но по моральной нагрузке для врача она тяжела и ответственна. Ведь на операционном столе перед хирургом - две жизни, и невозможно отдать предпочтение ни одной из них. Поверьте, волнение, я бы даже уточнила: профессиональное волнение, утихает лишь тогда, когда мама по окончании операции услышит первый крик своего крошечного Цезаря.
Но срокам выполнения различают плановое кесарево сечение и экстренное . При плановом женщину к операции готовят заранее, выполняют соответствующие медико-гигиенические процедуры, операцию проводят в оптимальный гестационный срок. При сахарном диабете с неосложненным течением беременности он обычно составляет 38 недель, но в иных случаях может колебаться в пределах 32-38 недель.
Экстренно проводят кесарево сечение , как правило, при появлении осложнений в течении родов (слабые схватки, появление или нарастание гипоксии, диспропорция между размерами плода и тазом матери). Иногда показания к неожиданной операции возникают при ухудшении в течение болезни матери (декомпенсация диабета, сердечной деятельности, низкие оценки биофизического профиля плода).
Необходимость выполнения неотложной операции вызывает стресс у обеих сторон, у пациентки и врача, вот почему важно поступить в роддом заранее по направлению участкового врача.
Обезболивание при операции - общее, иногда ее выполняют под перидуральной анестезией.
В последнее время обычно применяют методику операции в нижнем маточном сегменте , делая разрез в поперечном направлении - так в меньшей степени повреждаются сосуды и мышечные волокна.
В среднем операция длится 55-60 минут, кровопотери составляют 600-800 мл . Обычно женщина просыпается от наркоза уже на операционном столе - и ей сообщают, кто родился, с каким весом и ростом. Несколько дней ей предстоит провести в послеоперационной лалате, пройти соответствующий лечебный курс, который направлен на предупреждение послеоперационных осложнений, заживление раны и на отработку дальнейшей тактики инсулинотерапии.
Наступление новой, запланированной беременности после кесарева сечения допустимо не раньше, чем через 2 года , когда шов на матке надежно зарубцуется. Поэтому уже в роддоме врачи обязательно посоветуют молодой маме заранее подумать о методах предохранения. Впрочем, накануне планового кесарева сечения женщине, которая в дальнейшем уже не рассчитывает рожать, могут предложить стерилизацию, т. е. перевязку маточных труб. И та, у кого есть время обдумать это предложение, а возможно, и обсудить его с мужем, соглашаясь на этот шаг, надежно застраховывается от нежелательной беременности, целиком посвящает себя радости супружества и материнства.
Ольга Овсянкина
, кандидат медицинских наук.
Журнал «Диабетик» № 6 за 1994 год.
Loading...